Menelusuri Potensi Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional melalui Rekam Medis di Rumah Sakit

Ida Sugiarti; Imas Masturoh; Fery Fadly

doi:10.22146/jkesvo.69056

Menelusuri Potensi Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional melalui Rekam Medis di Rumah Sakit

https://doi.org/10.22146/jkesvo.69056

Ida Sugiarti^(1*), Imas Masturoh⁽²⁾, Fery Fadly⁽³⁾

(1) Prodi D3 RMIK Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
(2) Prodi D3 RMIK Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
(3) Prodi D3 RMIK Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
(*) Corresponding Author

Abstract

Latar Belakang: Akibat fraud, BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) harus membayar klaim lebih besar, sehingga terjadi kerugian negara. Salah satu bentuk fraud yang ditemukan di kelompok provider adalah upcoding. Data koding dan rekaman pelayanan kesehatan dalam rekam medis dapat digunakan sebagai deteksi fraud.

Tujuan: Menelusuri potensi fraud dalam rekam medis melalui telusur keakuratan kode diagnosis dan clinical pathway.

Metode: Pendekatan kuantitatif kualitatif. Jenis penelitian case study, kasus thypoid. Subjek penelitian ditentukan dengan purposive sampling. Sampel penelitian kuantitatif menggunakan berkas rekam medis. Metode pengumpulan data menggunakan lembar observasi dan indept interview. Analisis data kuantitatif dengan analisis deskriptif dan Analisa data kualitatif dengan analisis konten.

Hasil: Dari 87 dokumen, ketidaktepatan kode diagnosis 31,03%, dengan presentase ketidaksesuaian tarif klaim 26,44%. Terdapat berbagai penyebab upcoding diantaranya karena aturan pengkodean yang berbeda antara kode diagnosis berdasarkan ICD 10 dan kode untuk kepentingan klaim yang mengacu pada peraturan dari BPJS yang dituangkan dalam Berita Acara. 91,30% ketidaksesuaian merupakan tarif klaim naik. Ketidaksesuaian clinical pathway paling banyak pada item tes widal dengan presentase 21.84%.

Kesimpulan: Upcoding tidak selalu disebut fraud, harus ada unsur kesengajaan untuk mendatangkan keuntungan finansial. Upcoding dapat merubah klaim menjadi lebih tinggi. Keberadaan clinical pathway penting sebagai acuan tindakan pelayanan kesehatan.

Keywords

upcoding; clinical pathway; fraud; BPJS; ICD

Full Text:

PDF

References

Ayu, R. D. V. and Ernawati, D. (2012) ‘Tinjauan Penulisan Diagnosis Utama dan Ketepatan Kode ICD-10 pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I’, UDiNus Repository, p. 14.

BPJS Kesehatan (2015) ‘Tindak Kecurangan (Fraud) Merugikan Program JKN (Negara)’, Info BPJS Kesehatan, (November), p. 12.

Burns, E. M. et al. (2012) ‘Systematic review of discharge coding accuracy’, Journal of Public Health, pp. 138–148. doi: 10.1093/pubmed/fdr054.

Cho, M. et al. (2020) ‘Developing data-driven clinical pathways using electronic health records: The cases of total laparoscopic hysterectomy and rotator cuff tears’, International Journal of Medical Informatics, 133. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2019.104015.

Djasri, H., Rahma, P. A. and Hasri, E. T. (2016) ‘Korupsi Dalam Pelayanan Kesehatan Di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi Dan Sistem Pengendalian Fraud’, Integritas, pp. 113–133. Available at: https://jurnal.kpk.go.id/Dokumen/jurnal-integritas-volume-02-nomor-1-tahun-2016/jurnal-integritas-volume-02-nomor-1-tahun-2016 - 06.pdf.

Fallis, A. . (2013) ‘Konsep CLinical Pathway’, Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), pp. 1689–1699.

Indriani, D. et al. (2013) ‘Dampak Biaya Laboratorium Terhadap Kesenjangan Tarif INA-CBGs dan Biaya Riil Diagnosis Leukemia’, Kesmas: National Public Health Journal, 7(10), p. 440. doi: 10.21109/kesmas.v7i10.2.

Iroth, J. S., Ahmad, R. A. and Pinzon, R. (2017) ‘Dampak Penerapan Clinical Pathway Terhadap Biaya Perawatan Pasien Stroke Iskemik Akut Di Rs Bethesda Yogyakarta’, Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana, 2(1), p. 267. doi: 10.21460/bikdw.v2i1.38

Jones, B. and Jing, A. (2011) ‘Prevention not cure in tackling health-care fraud.’, Bulletin of the World Health Organization, 89(12), pp. 858–859. doi: 10.2471/blt.11.021211

Karimah, R. N., Setiawan, D. and Nurmalia, P. S. (2016) ‘Diagnosis Code Accuracy Analysis Of Acute Gastroenteritis Disease Based on Medical Record Document in Balung Hospital Jember’, Journal of Agromedicine and Medical Sciences, 2(2), p. 12. doi: 10.19184/ams.v2i2.2775.

Kemenkes (2019) ‘Berita Negara’, Menteri Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 44(879), pp. 2004–2006.

Kementerian Kesehatan RI. (2010) ‘Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran’.

KSI (2016) ‘Stop Fraud di Dunia Kesehatan’, Knowledge Sector Initiative.

Mann, R. and Williams, J. (2003) ‘Standards in Medical Record Keeping’, Clin Med (Lond), Jul-Aug;3(, pp. 329–32. doi: 10.7861/clinmedicine.3-4-329.

Maryati, W., Murti, B. and Indarto, D. (2016) ‘Factors Affecting the Quality of Diagnosis Coding and Medical Record at Dr. Moewardi Hospital, Surakarta’, Journal of Health Policy and Management, 01(02), pp. 61–70. doi: 10.26911/thejhpm.2016.01.02.01.

Paramita, O. D. and Dwiprehasto, I. (2019) ‘Penggunaan Clinical Reminder Sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pada Penatalaksanaan Bayi Prematur Yang Dirawat di NICU RSUD Tarakan’. Yogyakarta. Available at: http://etd.repository.ugm.ac.id/penelitian/detail/170936.

Pinzon, R., Asanti, L. and Widyo SMF Saraf Bethesda Yogyakarta, K. R. (2009) ‘Clinical Pathway Dalam Pelayanan Stroke Akut: Apakah Pathway Memperbaiki Proses Pelayanan?’, Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 12(1), pp. 20–23.

Puspitasari, N. and Kusumawati, D. R. (2017) ‘Evaluasi Tingkat Ketidaktepatan Pemberian Kode Diagnosis Dan Faktor Penyebab Di Rumah Sakit X Jawa Timur’, Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS.Dr. Soetomo, 3(2), p. 158. doi: 10.29241/jmk.v3i1.77

Ravelo, J. L. (2019) ‘WHO fraud , harassment cases on the rise’, pp. 2017–2019.

Rusliyanti, D. (2016) ‘Analisis Ketepatan Pengkodean Diagnosis Berdasarkan ICD-10 dengan Penerapan Karakter Ke-5 pada Pasien Fraktur Rawat Jalan Semster II di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta’, Jurnal Permata Indonesia, 7(1), pp. 26–34. Available at: http://www.permataindonesia.ac.id/wp-content/uploads/2016/08/03.-Jurnal-PI_Lusi-Anas-Harinto.pdf.

Wardhana, A., Rahayu, S. and Triguno, A. (2019) ‘Implementasi Clinical Pathway Tahun 2018 dalam Upaya Meningkatkan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Koja Implementation of 2018 Clinical Pathway in Efforts to Increase the Quality of Service in the Koja Regional General Hospital’, 6(1), pp. 45–53.

WHO (2004) ‘ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: Ttenth Revision. — 2nd ed’, in, p. 131.

Windari, A. and Kristijono, A. (2016a) ‘Analisis Ketepatan Koding yang Dihasilkan Koder di RSUD Ungaran’, Jurnal Riset Kesehatan, 5(1), pp. 35–39. Available at: http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk.

Windari, A. and Kristijono, A. (2016b) ‘Analisis Ketepatan Koding yang Dihasilkan Koder di RSUD Ungaran’, Jurnal Riset Kesehatan, pp. 35–39. Available at: http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk.

DOI: https://doi.org/10.22146/jkesvo.69056