SISTEM PEMBIAYAAN DAN KEBIJAKAN PENGENDALIAN BIAYA

Abstract

Dalam edisi kali ini beberapa artikel menyajikan
penelitian mengenai kebijakan berobat gratis dan implikasinya.
Disebutkan bahwa dampak positifnya berupa
peningkatan utilisasi pelayanan, namun diduga
mengakibatkan moral hazard dan penurunan motivasi
di sisi para penyedia layanan. Masalah utama
utama yang ditemui biasanya adalah sustainability
dari sistem berobat gratis karena kurang diperhitungkannya
kebutuhan anggaran dan lemahnya mekanisme
pengendalian biaya. Apakah kebijakan berobat
gratis hanya suatu kebijakan yang bersifat politis
untuk memenuhi ‘janji pemilu’ yang justru merugikan
sistem kesehatan, ataukah merupakan kebijakan
yang aplikatif? Bila itu merupakan kebijakan yang
aplikatif, sistem seperti apa yang harus ada untuk
mendukungnya?
Jelas bahwa menyediakan perlindungan kesehatan
bagi masyarakat harus mempertimbangkan
banyak hal dari sisi demand mau pun dari sisi supply.
Terlebih lagi, mekanisme pembiayaan dan pengendalian
biaya harus diperhitungkan secara serius.
Pada kesempatan ini kita akan melihat bagaimana
sistem pembiayaan kesehatan dan sistem pengendalian
biaya dilakukan di Perancis. Seperti telah
disinggung pada edisi lalu, sistem kesehatan di
Perancis adalah salah satu yang terbaik di Negaranegara
OECD. Sistem sécurité sociale berlaku di
Perancis, khusus untuk kesehatan sistem disebut
Couverture Maladie Universelle (CMU). Sistem ini
me-reimburse sebagian besar biaya perawatan, sisanya
biasanya di-reimburse oleh asuransi pribadi (private
insurance atau mutuelles) yang kita miliki yaitu
assurance complémentaire santé atau top-up voluntary
insurance.
Selain itu sistem CMU ini juga mengharuskan
kita menunjuk seorang dokter keluarga untuk menjadi
médecin traitant kita. Caranya adalah dengan pergi
ke dokter tersebut dan meminta beliau mengisi formulir
untuk didaftarkan sebagai médecin traitant
yang kita pilih. Sistem CMU ini dikelola oleh Caisse
d’Assurance Maladie lokal dimana kita terdaftar
sebagai penduduk. Kita harus menyerahkan bukti
bahwa kita merupakan penduduk setempat (carte
de séjour), bukti pendapatan tahunan (taxable income)
dan nomor rekening bank, dan dokumen
pendukung lain. Kita harus pula menyerahkan formulir
yang telah ditandatangani médecin traitant kita
kepada Caisse d’Assurance Maladie. Caisse d’Assurance
Maladie kemudian akan menerbitkan Carte Vitale
(kartu sehat) bagi kita, dilengkapi foto kita dan
chip berisi data registrasi kita di dalam sistem CMU.
Kartu ini harus selalu dibawa apabila kita pergi ke
dokter atau membeli obat, apabila kita ingin mendapatkan
reimbursement dari CMU. Dengan menggunakan
carte vitale, kita akan menerima reimbursement
langsung di rekening bank kita dalam waktu
kurang lebih seminggu sejak transaksi dilakukan.
Biaya yang di-reimburse oleh sistem sécurité
sociale melalui CMU adalah tariff pelayanan resmi.
Tariff pelayanan resmi ini ditetapkan berdasarkan
DRG dan merupakan hasil negosiasi antara asosiasi
profesi kesehatan dengan pemerintah/CMU. Besarnya
reimbursement CMU adalah 70% dari tariff pelayanan
resmi, 65% dari obat yang diresepkan (hanya
obat generik yang di-reimbursed), dan 80% - 95%
untuk pelayanan di rumahsakit. Reimbursement
100% akan diberikan untuk layanan X-rays atau
scans, laboratory tests tertentu, persalinan, sterilisasi
dan biaya rawat inap di atas 31 hari. Agar dapat
di-reimburse, semua tindakan/perawatan ini harus
dilakukan di daerah setempat dimana Caisse d’Assurance
Maladie kita berada. Otoritas kesehatan setempat
bertanggungjawab dalam melakukan health
technology assessment dan juga melakukan investment
planning misalnya dalam hal jumlah tempat
tidur serta jumlah dan jenis alat kesehatan (termasuk
MRI, CT-scan, dll) yang harus tersedia di daerahnya,
untuk menghindari overcrowding atau sebaliknya
under-utilized.
Para provider yang mengikuti tariff resmi disebut
sectuer 1. Saat ini sekitar 85% dokter keluarga dan
65% dokter spesialis berada dalam secteur 1. Selisih
antara tariff yang dikenakan dengan tariff pelayanan
resmi disebut dépassements, biasanya berkisar antara
€5-€30 lebih mahal dari tariff pelayanan resmi.
Para dokter yang memiliki tariff di atas tariff pelayanan
resmi berada dalam secteur 2. Di luar kantor
dokter selalu tertulis apakah dokter ini termasuk
dalam secteur 1 atau secteur 2, begitu pula tertera
secara jelas tariff untuk setiap jenis pelayanan yang  diberikan. Tidak semua top-up voluntary insurance
akan me-reimburse secara penuh dépassements ini.
Reimbursement tidak akan diberikan sama sekali
oleh top-up voluntary insurance bila kita langsung
pergi ke dokter spesialis (atau ke rumah sakit) tanpa
adanya rujukan dari médecin traitant. Sementara
sistem sécurité sociale hanya akan me-reimburse
40% dari tariff pelayanan resmi bila kita langsung
pergi ke dokter spesialis atau ke rumah sakit tanpa
adanya rujukan dari médecin traitant. Dengan
demikian, ada disinsentif ganda bagi kita/pasien jika
mem-bypass sistem rujukan.
CMU sebenarnya adalah sistem asuransi wajib
berbasis kontribusi. Artinya, seseorang harus berkontribusi
sebesar 8% dari net income tahunannya
dengan memperhitungkan threshold CMU. Batas/
threshold CMU ini adalah sebesar €9,356 per tahun.
Jadi, seandainya pendapatan tahunan kita adalah
€20,000 maka kita boleh mengurangkan dengan ketentuan
threshold sebesar €9,356. Dengan demikian
didapat angka €10,644 sebagai dasar penghitungan
8% kontribusi untuk CMU, atau iur premi sebesar
€851 per tahun. Selain itu kontribusi juga harus dilakukan
oleh perusahaan tempat kita bekerja. Pembayaran
premi dilakukan per kuartal dan dibayarkan
ke URSSAF. Kita dapat mengakses www.urssaf.fr
untuk memahami lebih lanjut bagaimana kontribusi
ini diperhitungkan dan di-submit, bergantung dari
jenis pekerjaan kita. Untuk pekerja sector informal
(misalnya pertanian) dan mandiri/self-employed,
sebagian kontribusi ditanggung oleh pemerintah.
Adakah pelayanan yang 100% gratis di Perancis?
Tentu ada, dengan beberapa kondisi tertentu.
Pihak-pihak yang berhak atas pelayanan 100% gratis
adalah (a) mereka yang memiliki penyakit kronis
(affection de longue durée misalnya penderita
kanker), (b) ibu hamil dan bayi baru lahir hingga usia
30 hari, (c) mereka yang berada di dalam sistem
sebagai penerima invalidity benefits (karena memiliki
disability tertentu), dan (d) mereka yang berada di
dalam sistem CMU-Complémentaire. Terhadap kelompok-
kelompok ini, penyedia layanan hanya diperbolehkan
untuk mengenakan tariff layanan resmi
(secteur 1).
CMU-Complémentaire (CMU-C) adalah sistem
dimana orang dengan pendapatan di bawah pendapatan
minimum, atau mereka yang tidak memiliki
pekerjaan sama sekali, berhak atas sistem CMU
tanpa membayar kontribusi. Besarnya pendapatan
minimum tahunan dihitung dari jumlah anggota keluarga,
mulai dari €7,934 (untuk 1 orang) sampai
€19,835 (untuk 5 orang). CMU-C adalah sistem yang
dibiayai berbasis pajak, jadi berbeda sama sekali
dengan sistem CMU. Berbeda dengan sistem CMU
yang merupakan sistem reimbursement, sistem
CMU-C merupakan sistem free of charge at the point
of service. Dengan demikian, penyedia layanan kesehatan
yang bertanggungjawab untuk memproses
reimbursement dari pemerintah bagi mereka/institusi
mereka sendiri. Apabila kita dikenai biaya tambahan
apa pun, kita harus melaporkan hal ini kepada CMUC,
dan pihak yang mengenakan biaya tambahan tersebut
akan dikenai sanksi denda mau pun administrative
oleh pemerintah. CMU-C dikelola oleh institusi
yang berbeda yaitu Caisse Primaire d’Assurance
Maladie, namun memiliki ketentuan yang sama
dalam hal kita harus mendaftarkan diri di Caisse
Primaire d’Assurance Maladie lokal dimana kita tercatat
sebagai penduduk, dan memiliki bukti pendapatan
dibawah pendapatan minimum serta bukti
bank. Besarnya pendapatan minimum ini di-review
setahun sekali. Implikasinya, kita harus selalu meregistrasi
ulang setiap tahun untuk dinilai eligibilitasnya.
Dengan sekilas membaca bagaimana sistem
pembiayaan dan sistem pengendalian biaya dilakukan
di Perancis, semoga pembaca dapat mencatat
hal-hal bermanfaat yang bisa dicontoh.