Lampiran 1. Lembar Observasi Responden

LEMBAR OBSERVASI KARAKTERISTIK RESPONDEN

Tangal Pengisian        : ................................... Kode lokasi                : ...................................
1.   Umur...........

Lingkarilah salah satu jawaban yang sesuai

2.   Jenis kelamin
a.   Laki-laki
b.   Perermpuan
3.   Status..........
a. Pelajar (SMP, SMU, Perguruan Tinggi)* coret yang bukan b. Bukan pelajar/bekerja
4.   Saat ini tinggal bersama siapa ?
a.   Orang tua
b.   Saudara/famili c.   Nenek/kakek
d.   Teman (Kost/kontrak)

Lampiran 2. Kuesioner Pengetahuan

KUESIONER PENGETAHUAN

Tema : Pacaran Sehat dan Komunikasi Dalam Pacaran
1.	Hubungan dengan pacar akan terjalin dengan baik apabila ada rasa nyaman, saling pengertian dan keterbukaan.
a.        Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
2.	Dalam berpacaran individu dapat lebih termotivasi untuk melakukan sesuatu contohnya prestassi di sekolah
a.        Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu

3.	Mencubit pacar untuk mengungkapkan rasa jengkel diperbolehkan daam pacaran a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu

4.	Mempunyai pacar bukan berarti menghindari ineraksi dengan teman yang lain. a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
5.	Meraba bagian tubuh sensitif boleh dilakukan oleh remaja dalam berpacaran setelah mendapat izin berpacaran dari orang tua
 	a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
6.	Menyentuh bagiann tubuh sensitif. boleh dilakukan oleh remaja dalam berpacaran setelah mendapat izin berpacaran dari orang tua
a.        Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
7.	Saling mendukung cita  satu sama lain dalam mencapai cita- boleh dilakukan oleh remaja dalamm berpacaran setelah mendapat izin berpacaran dari orang tua.
a.        Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu

8.	Perilaku tindak kekerasan dalam pacaran apabila salah satu pihak merasa terpaksa a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
9.	Perilaku tindak kekerasan dalam pacaran apabila salah satu pihak merasa tersakiti a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
10.  Perilaku tindak kekerasan dalam pacaran apabila salah satu pihak merasa terintimidasi a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu
11.  Perilaku tindak kekerasan dalam pacaran apabila salah satu pihak merasa terlecehkan a.	Ya
b.        Tidak
c.        Tidak tahu

Tema : Tumbuh Kembang
12. Munculnya suara berubah menjadi besar dan munculnya keinginan seksual (hasrat) adalah salah satu tanda pubertas pada remaja cowok
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
13. Perubahan bentuk badan menjadi lebih montok dan  payudara membesar adalah salah satu tanda pubertas pada remaja cewek
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
14. Keinginan seksual muncul karena hormon-hormon seksualnya sudah mulai berfungsi a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
15. Vulva adalah termasuk ke dalam organ reproduksi wanita a.  Ya
b.  Tidak
c.  Tidak tahu
16. Tuba Falopii adalah termasuk ke dalam organ reproduksi wanita a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
17. Ovarium adalah termasuk ke dalam organ reproduksi wanita a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
18. Selaput dara adalah selaput tipis yang terdapat di mulut vagina a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
19. Masa subur terjadi pada hari ke 7 sebelum menstruasi berikutnya a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
20. Testis adalah organ reproduksi laki-laki a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
21. Vas deferens adalah organ reproduksi laki-laki a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
22. Urethra adalah organ reproduksi laki-laki a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu
23. Fungsi penis adalah sebagai saluran keluarnya sperma a.	Ya
b.   Tidak
c.   Tidak tahu

Tema : Aborsi

24.  Menurut Anda tindakan yang paling tepat dari kehamilan yang tidak diinginkan adalah aborsi
(pengguguran kandungan)?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
25.  Aborsi dapat dilakukan dengan makan nanas a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
26.  Aborsi dapat dilakukan dengan dengan cara memijat a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Tema : Risiko Kesehatan  Reproduksi

27.  Penyakit kelamin adalah penyakit yang menyerang pada alat kelamin perempuan a.	Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
28.  Gonorrhoe (kencing nanah) adalah termasuk penyakit kelamin

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
29.  Nyeri disekitar alat kelamin adalah gejala orang yang menderita penyakit kelamin

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
30.  Adanya bintil – bintil di sekitar alat kelamin adalah gejala orang yang menderita penyakit kelamin

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
31.  Melakukan hubungan intim/seks dengan pacar tanpa menggunakan kondom adalah a.  Tidak ada resiko apapun
b.  Resiko rendah c.  Resiko tinggi d.  Tidak tahu
32.  Melakukan hubungan intim/seks dengan berganti-ganti pasangan adalah a.  Tidak ada resiko apapun
b.  Resiko rendah c.  Resiko tinggi d.  Tidak tahu
33.  Melakukan hubungan intim/seks dengan ‘perek’ (teman sebaya) tanpa menggunakan kondom.
a.  Tidak ada resiko apapun b.  Resiko rendah
c.  Resiko tinggi d.  Tidak tahu
34.  Melakukan hubungan intim/seks dengan banyak orang (lebih dari 1 partner ). a.  Tidak ada resiko apapun
b.  Resiko rendah c.  Resiko tinggi d.  Tidak tahu
35.  Menerima tranfusi darah dari penderita penyakit menular seksual.

a.    Tidak ada resiko apapun b.    Resiko rendah
c.    Resiko tinggi d.    Tidak tahu
36.  Melakukan anal seks (hubungan seks melalui anus/dubur) dengan penderita penyakit menular seksual
a.  Tidak ada resiko apapun b.  Resiko rendah
c.  Resiko tinggi d.  Tidak tahu
37.  Agar penderita penyakit menular agar sembuh maka sebaiknya tidak melakukan apa apa

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
38.  Agar penderita penyakit menular agar sembuh maka sebaiknya Konsultasi dengan petugas kesehatan

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
39.  Agar penderita penyakit menular agar sembuh maka sebaiknya Pergi ke dukun

a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
40.  Yang dilakukan oleh seseorang agar terhindar dari penyakit menular adalah tidak melakukan hubungan seks dengan pekerja seks komersial (PSK).
a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu
41.  Yang dilakukan oleh seseorang agar terhindar dari penyakit menular adalah memakai kondom saat berhubungan seks
a.    Ya
b.    Tidak
c.    Tidak tahu

Lampiran 3. Kuesioner  Sikap

KUESIONER SIKAP TENTANG

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA DALAM BERPACARAN

Jawablah dengan memberikan tanda centang (√)  menurut sikap anda pada salah satu kolom Setuju (SS), Setuju (S), Ragu-ragu (R), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS), untuk tiap nomor pernyataan.

No	Pernyataan	SS	S	R	TS	STS	
1	Memanggil teman lawan jenis (pacar) dengan mennyebutkan bentuk tubuhnya, adalah wajar untuk
keakraban						
2	Menurut saya, remaja dikatakan sudah berpacaran apabila melakukan ciuman bibir						
3	Suka sama suka menjadi dasar yang penting untuk bersikap "Ya" pada aktivitas saling merangsang dalam berpacaran						
4	Hubungan seksual menggunakan kondom adalah tepat dan benar, serta merupakan cara yang baik untuk menghindari kehamilan pra nikah						
5	Hubungan seksual tanpa kondom menjadi salah satu bukti ungkapan rasa cinta kepada pacar						
6	Memaksa pacar untuk melayani keinginan seksual adalah salah						
7	Saya menolak hubungan seksual pra nikah, meskipun pacar tercinta akan meninggalkan saya						
8	Penyakit Menular Seksual adalah penyakit yang disebabkan oleh hubungan seks berganti-ganti pasangan						

PEDOMAN SKORING KUESIONER

1)	Kuesioner pengetahuan, 
Jumlah butir pertanyaan adalah 41 pertanyaan. Skor kuesioner ditentukan berdasarkan jawaban yang diharapkan oleh peneliti pada item pertanyaan dan pernyataan yang diberikan kepada responden, untuk jawaban benar (sesuai dengan tujuan penelitian), maka diberikan skor (1), sedangkan untuk jawaban salah diberikan nilai skor 0. Skor maksimal yang dapat diperoleh remaja adalah 23. 

P=     f     x 100%
              N

Keterangan :
P  : Nilai pengetahuan
F : Frekuensi jawaban benar
N  : Jumlah seluruh soal
Tabel Jawaban Kuesioner
No	Jawaban	No	Jawaban	No	Jawaban	No	Jawaban	
1	A	12	A	23	A	34	C	
2	A	13	A	24	B	35	C	
3	B	14	A	25	B	36	C	
4	A	15	A	26	B	37	B	
5	B	16	A	27	B	38	A	
6	B	17	A	28	A	39	A	
7	A	18	A	29	A	40	A	
8	A	19	A	30	A	41	A	
9	A	20	A	31	C			
10	A	21	A	32	C			
11	A	22	A	33	C			

2)	Kuesioner sikap. 
Kuesioner dalam bentuk Pernyataan sikap, terdiri atas 8 pertanyaan yang telah diuji validitas dan realibilitasnya kepada kelompok coba yang setara. Sikap diukur dengan menggunakan skala linkert dengan kategori jawaban Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Ragu-ragu (R), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS). 
Pada pertanyaan fovoravble pilihan jawaban SS diberikan skor 1, S diberikan skor 2, R diberikan skor 3, TS diberikan skor 4, dan STS diberikan skor 5. Pertanyaan fovoravble meliputi nomor 4,6,7, dan 8.
Pada pertanyaan unfovoravble, SS diberikan skor 5, S diberikan skor 4, R diberikan skor 3, TS diberikan skor 2, dan STS diberikan skor 1. Pertanyaan unfovoravble meliputi nomor 1,2,3, dan 5. Jumlah jawaban responden pada masing-masing pernyataan dijumlahkan dan dihitung menggunakan skala linkert.