PERILAKU CARING PERAWAT BERDASARKAN JEAN WASTON 
DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT RSAU 
DR. M.SALAMUN BANDUNG

KISI-KISI KUESIONER

No.	Indikator	Item pernyataan	Jumlah soal	
1.		Sistem Nilai Humanistik Altruistik	1-4	4 soal	
2.		Keyakinan Dan Harapan	5-8	4 soal	
3.		Kepekaan Terhadap Diri Sendiri Dan Orang Lain	9-12	4 soal	
4.		Hubungan Membantu Rasa Percaya	13-16	4 soal	
5.		Perilaku Penerima Ungkapan Perasaan Positif Dan Negatif	17-27	11 soal	
6.		Metode Pemecahan Masalah Pada Klien 	28-31	4 soal	
7.		Proses Pengajaran Interpersonal	32-39	8 soal	
8.		Lingkungan Psikologis	40-51	12 soal	
9.		Pemenuhan Kebutuhan Manusia Pada Klien 	52-60	9 soal	
10.		Kekuatan Eksistensial Fenomenologis	61-63	3 soal	
Total 	63 soal	

KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU CARING PERAWAT BERDASARKAN JEAN WASTON 
DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT RSAU 
DR. M.SALAMUN BANDUNG

MOTIVASI INTRINSIK PASIEN DALAM MELAKSANAKAN KONTROL TEKANAN DARAH

A.	Data Khusus
Nama (Inisial)	:	
Usia	:	
Jenis kelamin	:		
Pekerjaan	:	
Lama dirawat	:	
Ruang	:	
Alamat	:	

B.	Kuesioner 
Beri tanda check list (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dan Isi sesuai dengan apa yang saudara alami sesuai skor sebagai berikut :
5=sangat penting, 4=penting, 3=sedikit penting, 2=tidak penting, 1=sangat tidak penting

No	Pertanyaan	Skor Jawaban	
Sistem Nilai Humanistik Altruistik	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
1.		Perawat memperlakukan saya secara manusiawi 						
2.		Perawat mencoba melihat berbagai hal dari sudut pandang saya 						
3.		Perawat memberitahu tentang tindakan yang dilakukan pada saya 						
4.		Perawat mampu membuat saya merasa tenang						
Keyakinan Dan Harapan	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
5.		Perawat meyakinkan saya atas pekembangan kesehatan yang dirasakan saat ini						
6.		Perawat mendorong saya agar percaya diri 						
7.		Perawat menunjukkan hal-hal positif tentang saya dan kondisi saya 						
8.		Perawat memuji usaha-usaha yang saya lakukan dalam hal pengobatan 	

					
Kepekaan Terhadap Diri Sendiri Dan Orang Lain	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
9.		Perawat memahami saya 						
10.		Perawat menanyakan kepada saya dengan segala yang dilakukan saat ini						
11.		Perawat menerima saya apa adanya						
12.		Perawat peka terhadap perasaan dan suasana hati saya 						
Hubungan Membantu Rasa Percaya	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
13.		Perawat baik dan penuh perhatian						
14.		Perawat memahami dan perawat membatasi pengunjung agar saya bisa beristirahat						
15.		Perawat bersikap tenang saat bertemu dengan saya						
16.		Perawat memperlakukan saya dengan hormat						
Perilaku Penerima Ungkapan Perasaan Positif Dan Negatif	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
17.		Perawat mendengarkan keluhan saya dengan sungguh-sungguh  						
18.		Perawat menerima keluh kesah rasa sakit ini tanpa menghakimi saya						
19.		Perawat mendatangi ruangan untuk memeriksa keadaan saya 						
20.		Perawat berbicara tentang kehidupan saya setelah keluar dari rumah sakit 						
21.		Perawat menanyakan nama panggilan saya 						
22.		Perawat memperkenalkan diri kepada saya 						
23.		Perawat cepat tanggap ketika saya memanggil 						
24.		Perawat memberikan perhatian penuh saat bersama saya 						
25.		Perawat melakukan kunjungan rumah sehabis pulang dari rumah sakit 						
26.		Perawat memberikan sentuhan untuk menenangkan saya 						
27.		Perawat akan melakukan sesuai dengan keinginan saya						
Metode Pemecahan Masalah Pada Klien 	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
28.		Perawat memahami saya berbicara tentang apa yang saya rasakan						
29.		Perawat tidak merasa kesal saat saya marah 						
30.		Perawat membantu memahami perasaan saya 
						
31.		Perawat tidak menyerah saat saya sulit untuk diajak bicara/bekerja sama 						
Proses Pengajaran Interpersonal	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
32.		Perawat bertanya tentang penyakit dan pengobatan saya 						
33.		Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas 						
34.		Perawat mengajari saya mengatasi penyakit saya 						
35.		Perawat bertanya untuk memastikan agar saya mengerti  						
36.		Perawat menanyakan pada saya, apa yang ingin diketahui tentang penyakit saya  						
37.		Perawat membantu secara realistis bertujuan untuk kesembuhan kesehatan saya  						
38.		Perawat membantu mencapai tujuan saya atas kesembuhan penyakit						
39.		Perawat membantu saya merencanakan perawatan di rumah						
Lingkungan Psikologis	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
40.		Perawat mengatakan dengan apa yang harus dilakukan di siang hari (Misalnya: Tidur siang)						
41.		Perawat memahami saat saya ingin sendiri						
42.		Perawat menawarkan bantuan (mis : mengubah posisi, menawarkan selimut, memijat punggung dsb) untuk membuat saya merasa nyaman						
43.		Perawat menjaga ruangan tetap rapi dan bersih						
44.		Perawat menjelaskan dengan tindakan dan perencanaan saya nanti dan keluarga						
45.		Perawat menjelaskan dengan tindakan perencanaan yang akan dilakukan demi keselamatan saya dan keluarga saya.						
46.		Perawat mendukung dengan apa yang saya bisa lakukan saat ini dan untuk diri sendiri						
47.		Perawat menjaga privasi saya						
48.		Sebelum meninggalkan ruangan, perawat memastikan segala sesuatu yang saya butuhkan tersedia						
49.		Perawat memperhatikan kebutuhan rohani saya seperti menganjurkan saya berdoa						
50.		Perawat bersikap lemah lembut						
51.		Perawat bersikap riang dan menyenangkan

						
Pemenuhan Kebutuhan Manusia Pada Klien 	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
52.		Perawat membantu saya melakukan sesuatu sampai saya dapat melakuannya sendiri 						
53.		Perawat tahu bagaimana cara memberikan suntikan, infus dll.						
54.		Perawat paham menggunakan peralatan medis lain misalnya menggunakan monitor 						
55.		Perawat memberikan perawatan dan obat tepat waktu						
56.		Perawat memberikan informasi kepada keluarga tentang perkembangan kemajuan kesehatan saya 						
57.		Perawat membiarkan keluarga saya mengunjungi sebanyak mungkin.						
58.		Perawat memeriksakan kondisi saya dengan sangat teliti						
59.		Perawat membantu saya agar kondisi tubuh saya tetap dikontrol						
60.		Perawat mengetahui kapan perlu memanggil dokter						
Kekuatan Eksistensial Fenomenologis	Sangat Penting	Penting	Sedikit Penting	Tidak Penting	Sangat Tidak Penting	
61.		Perawat tahu bagaimana perasaan saya saat ini						
62.		Perawat membantu saya menerima kenyataan tentang kondisi saya saat ini						
63.		Perawat membantu saya menjadi lebih baik dan sehat